“刀刃向内”的乌海医改

“改革不是敲锣打鼓、哭哭闹闹能完成的，既然改不动别人，那就先改自己”，秉持这一信念，内蒙古乌海市开始了一场“刀刃向内”的改革。

↑乌海市人民医院首届显微小血管吻合技能大赛现场。

内蒙古自治区乌海市是国家第三批公立医院改革试点城市，享有“南学三明北看乌海”的业内赞誉。

自2015年试点以来，乌海的公立医院改革选择“刀刃向内”——坚持“医疗先行”，并以此带动医保、医药的联动改革，在改革医疗管理体制、医药价格机制、医疗服务体系、医保支付方式上同向发力，实现了全市区域医疗费用、门诊次均费用和住院次均费用“三个下降”。

2017年，乌海市因“公立医院综合改革真抓实干成效明显”，受到国务院办公厅通报表彰。

来自国家和自治区的调研组、检查团、验收队，大多给乌海医改成效亮出高分，口口相传后还有不少省区地市来乌海学习，这令乌海市卫计委主任信蕊有些“受宠若惊”：“我们只是按照要求，实打实地做了该做的事。”

“既然改不动别人，那就先改自己”

事实上，做好“分内事”并不容易——改革前的乌海和福建三明情况仿佛，医保资金即将见底，如不控制医疗机构运行成本，则有崩盘之忧。

乌海市卫计委会议室的墙上有一块考核板，改革的上百项任务一一上墙，完成一项贴一面小红旗。“前两年，这面墙上的小红旗寥寥无几。”信蕊说。

亲历医改的操盘手深深感受到，原来只是听专家讲“利益固化的藩篱”，但是当自己亲自去改革时，才知道这个“利益固化的藩篱”根子有多深、扎得有多牢，更何况福建三明主要是靠医保等外力推动，而乌海还远未形成这样的改革气候。

重重阻力下，信蕊打定主意：“改革不是敲锣打鼓、哭哭闹闹能完成的，既然改不动别人，那就先改自己。”

听闻这一想法，时任内蒙古自治区卫计委主任的欧阳晓晖表示支持。他说，可以先改革卫生系统管得了的部分，让公立医院在医改中有更多作为，鼓励公立医院院长成为医改的主角、成为打破旧制度的闯关者，抓好医院内部管理，抓好医院能力建设，做好医院治理结构改革，在医疗这个主战场上带动三医联动。

60多岁、退休在家的老院长尹秀凤被请出了山，受聘为乌海市人民医院院长。尹秀凤在乌海卫生系统素有声望，早在1998年，她就对医生提出不收红包的硬要求。在任乌海市妇幼保健院院长期间，她也曾努力降低药价，是药贩子口中的“硬角色”。

尹秀凤挑起的这副重担既有一定的自主权，比如公立医院管委会代表政府办医，充分放权给院长、政府给院长发年薪、院长收入不与医院经济效益挂钩，院长享有管理医院人、财、物的权力等，也有一定的压力——在尹秀凤的聘用合同中，医院总收入的年增幅、药占比、平均住院日等医改任务指标均被明确写进任期目标。

尹秀凤告诉《瞭望》新闻周刊，她出任院长的第一天，就把医药代表召集起来谈判，商人们咬住招标价不松口，她反复议价不妥协，会议室吵得不可开交，最终谈下来的价格比自治区中标价格平均降价20%，每年药品支出减少4000多万元。比如，以前医院输液都用17元的自动止液输液器，与普通输液器（8毛钱）相比，其好处就是相对省事，仅全部换回普通输液器这一项，每年就能节约医保资金238万元。“抓药品耗材，只要敢抓、真抓，必见实效。”尹秀凤说。

从2013年到2015年，乌海市人民医院对全院1200种药品进行了3次降价。2015年4月，医院实行药品零差价。

有人说尹秀凤“破坏药品招标，把医院搞垮了”，也有人把尹秀凤告到纪检委。但尹秀凤很坚定：“看病贵，贵在虚高的药品和耗材。利益集团最后也不跟我吵了，不是因为吵不过我，而是因为他们吵不过党和国家改革的决心。”

“一切都为医改让路”

在逐步理顺药品价格机制的基础上，乌海市人民医院全面推进综合改革，建立现代医院管理制度，开展法人治理结构建设试点，落实公立医院用人自主权，实行院长聘任制和目标责任制，各科室主任竞聘上岗，职工按岗位管理同工同酬。

2016年9月，乌海市政府明确同意按照“符合实际，逐年引进”的原则，同意乌海市人民医院自主招聘应届专业技术人才。

在薪酬分配上，乌海市人民医院实行“一个总额控制、一个转变、两个允许、两个切断”的管理模式。新模式切断了过去科室经济收入指标与医务人员考核直接挂钩的关系，也切断了医务人员收入与处方、检查等直接挂钩的关系。

曾一度陷入颓势的乌海市人民医院渐渐有了起色。据本刊记者了解，该院收入结构持续优化，药品及医用耗材等消耗性支出逐年减少，药占比降至25.5%。同时，医院实力不断增强，达到国内先进水平，主要科室能够顺利开展介入、肿瘤、心血管等微创手术，应用冠状动脉搭桥等68项新技术。

乌海市卫计委副主任魏秀英介绍说，从2015年4月开始，全市11家公立医院同步取消药品加成、狠挤药品和耗材虚高的水分。重拳打出后，乌海市“以药养医”的顽疾渐渐得到治理。

乌海市卫计委、医改办决定乘胜追击，建成了全民健康信息管理平台，在这个平台上通过决策分析系统，对不合理的大处方有效监管。严管之下，医院的大处方比例减少了30.5个百分点。

此外，乌海还重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构等医院管理数据以及抗菌药物、中药注射剂及辅助用药等97种药品，对不合理用药进行重点处方点评。据统计，实施监控目录管理以来，重点监控药品的使用率从29.83%降至19.27%。

乌海市卫计委医改办统计显示，乌海市药品及医用耗材等消耗性支出也正逐年减少。比如，药占比从2015年的32.81%降至2016年的27.54%，卫生材料收入占医疗收入比重降至8.99%。

这意味着，随着医院收入结构的转变，病患接受治疗的方式也逐步由药物治疗为主向技术治疗转变。

在此基础上，乌海市还启动分级诊疗制度，建成了以乌海市人民医院主导的区域医疗联合体，与二级以上医院和基层医疗机构结对帮扶，促进优质医疗资源下沉。

这些变化增强了政府各部门对乌海医改的信心。乌海市委书记史万钧亲自挂帅，表示一切都为医改让路。乌海市市长高世宏代表乌海市医改领导小组与医保、财政、编制等部门签订责任状，要求各部门务必全力配合医改工作。比如，财政部门依据各家医院的控制数分别核定补偿标准，仅此一项，2017年新增财政预算就达1.9亿元。又如，编制部门推出新政策，对全市公立医院实行人员总量管理，把原来全市公立医院的981个编制，发展为现在的4220个人员控制数，各医院可在各自的控制数内逐年补充人才。这使医院的发展打破了编制的束缚，院长的用人自主权得到进一步落实。

让医生有尊严，也让患者有“获得感”

为保证医生合理收入不受影响、乐于参与改革，乌海市坚决落实政府办医责任，加大政府投入力度。

一方面，对取消药品加成后医生减少的合理收入由财政补贴30%至80%。另一方面，医院通过完善内部分配和考核政策激励医生靠技术赚钱，在药占比不断降低的情况下，医务性收入提高到38.9%。

据本刊记者了解，乌海市人民医院引入S-O-3P的人力资源管理模式，根据乌海市人民医院的战略目标，进行组织内部架构的调整，岗位设定，绩效考核和薪酬分配。

乌海市人民医院介入血管外科主任张煜杰对改革前后的变化深有感触。他说，过去政府投入跟不上，而医生的收入基本靠绩效，说白了就是谁开的药贵、用的药多，谁就为医院创收多，谁的收入也就高。如今，医院突出公益性，调整了2700多项医疗服务价格，提高了劳动强度大、技术含量高和风险程度高的医疗服务价格，这让技术好、服务好、肯踏踏实实看病的医生尝到了甜头，医生能够有尊严地赚钱。

家住海勃湾区的尿毒症患者金彩芬切实感受到改革带来的好处。乌海市在单病种付费改革上将尿毒症患者住院治疗改为门诊治疗，仍执行住院的报销比例，每人每年可少花7000元左右。

退休工人梁献法得了肺病，起初他也选择到北京看病，但后来决定回乌海治疗。梁献法说，乌海本地的大夫有能力手术，医护人员态度也好，自己留在家门口看病省钱放心。他还表示，降药价这个账不能单算少花的药费：“医院管住了药贩子，医生不靠灰色收入生存，就会专心看病，好风气才是大账。”

“越来越多的病人选择回当地看病，归根到底是因为我们实行了医疗改革。医生不但要具备高超的医术，更要多方面为病人着想。如果还像过去那样经济利益至上，把医生收入同药品挂钩，病人是不可能选择我们的。”尹秀凤说。

尹秀凤还有一个想法，就是公立医院的院长要勇于扮演公立医院改革的主角。“在我看来，只有三甲医院的院长想改、敢改，才能把医改进行下去，改革才能推动得快”。（记者张丽娜 王靖）